Nahin vrea să încurajeze studiile „pragmatice” ale modalităților CAM.

Ei bine, da și nu. În primul rând nr. După cum am explicat de multe ori, dovezile pentru această afirmație sunt în cel mai bun caz slabe. Cele mai multe sondaje privind utilizarea CAM includ spiritualitatea și rugăciunea, care umflă artificial cifrele. Include, de asemenea, exerciții și meditație, ambele care probabil nu sunt „din afara curentului principal”. După cum am subliniat mai devreme, când te uiți la hardcore woo, cum ar fi homeopatia și altele asemenea, numărul de oameni care le folosesc este de fapt destul de mic și nu s-a schimbat atât de mult în ultimul deceniu. Acum da. Este adevărat că medicina cvartademică s-a infiltrat în școlile de medicină și că multe spitale ai căror lideri ar trebui să știe mai bine au îmbrățișat-o.

Acum iată „faptul” doi:

Această tendință „integrativă” în rândul furnizorilor și sistemelor de îngrijire a sănătății este în creștere. Factorii determinanți includ beneficiul perceput în sănătate sau bunăstare, dovezi emergente în cel puțin unele cazuri că beneficiile percepute ale integrației sunt reale și/sau semnificative (de exemplu, gestionarea durerii cronice) și marketingul „îngrijirii integrative” de către furnizorii de servicii medicale. către consumatori.

Bine, o să-i dau Dr. Briggs asta — parțial, oricum. Motivul, totuși, este că dr. Briggs a formulat-o inteligent. Observați cum se referă la beneficiile „percepute” mai degrabă decât la beneficiile reale. De asemenea, are dreptate că marketingul „îngrijirii integrative” joacă un rol important în popularitatea sa actuală. După cum am subliniat și înainte, „medicina integrativă” este un termen de marketing, nu un termen care descrie ceva real. Este mai degrabă să menținem clientul mulțumit decât să-l ajuți pe pacient. Este o farsă. Este, de asemenea, destul de discutabil dacă, în cazul managementului durerii cronice, beneficiile percepute ale „îngrijirii integrative” sunt reale sau semnificative. Într-adevăr, unele modalități „integrative” prezentate ca fiind eficiente sunt de fapt tratamente bazate pe știință, cum ar fi exercițiile și intervențiile în stilul de viață.

Acest lucru duce la „fapt” trei:

Cu câteva excepții, datele care să ghideze luarea deciziilor bazate pe dovezi cu privire la siguranță și eficacitate sunt în cel mai bun caz preliminare.

Nu Nu NU NU. Cu puține, dacă nu există excepții, datele care să ghideze luarea deciziilor bazate pe știință cu privire la CAM sau „medicina integrativă” sunt negative. Nu funcționează, în general. După cum Kimball Atwood a descris atât de faimos modalitățile CAM:

Un spectru de credințe și afirmații neplauzibile despre sănătate și boală. Acestea variază de la netestabil și absurd la posibil, dar nu foarte intrigant. În toate cazurile, entuziasmul avocaților depășește cu mult promisiunea științifică.

Din nefericire, dr. Briggs rămâne impresionat exagerat de conceptul de medicină „integrativă”, numindu-l „simplu” și „pragmatic”, în timp ce îl declară un „construct foarte util” care „se concentrează pe tendințele majore în domeniul sănătății secolului 21”. În realitate, majoritatea modalităților CAM se concentrează pe tendințele majore în îngrijirea sănătății din secolul al XVII-lea sau al XVIII-lea sau chiar mai devreme. Sunt modalități cufundate în credințe preștiințifice, deoarece își au originile într-un timp înainte ca noi să înțelegem suficient despre modul în care funcționează organismul și cum apar sănătatea și boala pentru a nu atribui boala și sănătatea unor concepte mistice. Aceasta este realitatea a ceea ce CAM „integrează” cu medicina bazată pe știință.

Oh, durerea, durerea…

Se observă că dr. Briggs subliniază de mai multe ori „abordări nonfarmacologice” ale managementului durerii. Fără îndoială, acest lucru se datorează faptului că gestionarea durerii este locul în care efectele placebo sunt cele mai frecvente. Oricum ar fi, ea a publicat deja o postare despre gestionarea durerii. Ea începe prin a se bucura de știința prezentată NIH Pain Consortium al 7-lea simpozion anual privind progresele în cercetarea durerii, la care a participat, menționând diferite ținte și promițătoare de noi terapii farmacologice. Ceea ce a impresionat-o exagerat (așa cum pare să facă și cuvântul „integrativ”) au fost potențialele abordări nonfarmacologice care, desigur, se încadrează în categoria medicinei complementare și alternative (CAM). Motivul pe care îl folosește pentru a justifica această promisiune este datele recente care găsesc o problemă serioasă cu abuzul de medicamente pentru durere pe bază de prescripție medicală. Aceasta este într-adevăr o problemă serioasă, deși se observă că în domenii precum al meu (cancer) există dovezi considerabile că mulți pacienți sunt submedicați și pentru durerea lor. Oricum ar fi, așa vede Dr. Briggs peisajul:

În mod clar, medicamentele sunt și vor rămâne extrem de importante în gestionarea durerii, dar numai medicamentele nu sunt suficiente. Există o altă piesă importantă pentru gestionarea durerii – pacienții au nevoie și de strategii de auto-îngrijire și de modalități de a valorifica impactul uriaș pe care contextul, atenția, starea emoțională și reasigurarea îl pot avea asupra durerii. NCCAM aduce o contribuție specială la cercetarea durerii prin urmărirea unor abordări promițătoare, nonfarmacologice, pentru gestionarea durerii; aproximativ 30 la sută din bugetul nostru total de cercetare se concentrează pe durere. Cercetarea noastră se bazează pe dovezi, încă incomplete, că diverse abordări ale minții și ale corpului, cum ar fi meditația, imaginile ghidate, yoga, tai chi, masajul și manipularea coloanei vertebrale, pot avea valoare ca adjuvanti în gestionarea durerii. Unele dintre aceste tehnici sunt integrate în managementul durerii în unitățile de îngrijire a sănătății din întreaga țară. Și, deși există o bază de dovezi în creștere pentru valoarea lor și o serie de mărturii din „lumea reală”, există încă multe zone de incertitudine. Cred că NCCAM, prin finanțarea tipului de cercetare care construiește o bază de dovezi critice și riguroase, poate avea cu adevărat un impact asupra managementului durerii.

Mi se pare destul de revelator faptul că NCCAM cheltuiește o treime din bugetul său pentru cercetarea durerii. La urma urmei, durerea este un simptom în care efectele placebo joacă un rol enorm. În consecință, dacă există o zonă în care modalitățile CAM ar fi cel mai de așteptat să pară să arate un efect, ar fi în tratarea durerii. Desigur, dacă există un domeniu de cercetare în care este cu adevărat greu să se separe efectele placebo de efectele reale, este și în cercetarea durerii. Fără un design de cercetare cu adevărat riguros, orice studiu clinic care analizează efectul unei modalități CAM asupra durerii, în special durerea cronică, va fi predispus la multe elemente de confuzie, cum ar fi prejudecățile de reamintire, regresia la medie, efectele placebo, diverse părtiniri care se pot strecura în proiectarea studiilor clinice și altele asemenea. Observați modul în care dr. Briggs subliniază că există un „număr de mărturii din „lumea reală” care susțin eficacitatea modalităților CAM. Fără îndoială că există. Au existat mereu. Din păcate, așa cum am documentat în repetate rânduri pentru modalitățile CAM, în special acupunctura, atunci când modalitățile CAM sunt testate în condiții cu adevărat riguroase cu controale adecvate, rezultatul este aproape întotdeauna că nu se pot distinge de placebo.

Există o altă considerație și merge în centrul de ce ar trebui chiar să existe NCCAM. Încă o dată, nu există nimic inerent cercetării durerii care să necesite un institut separat dedicat CAM, sau „medicină integrativă” sau cum vrei să-i spui. NCCAM este complet inutilă pentru acest tip de cercetare; mai rău, este contraproductiv. Motivul este că se suprapune pe ceea ce ar trebui să fie o cercetare științifică riguroasă. Mai rău, dacă următoarea postare pe blog este vreo indicație, NCCAM nici măcar nu vrea să facă cercetări cu adevărat riguroase.

Inversarea progresiei

Dacă cercetarea durerii efectuată sau finanțată de NCCAM ar fi într-adevăr foarte riguroasă, atunci nu aș avea prea multe probleme cu ea. Aș mai susține că NCCAM ca centru este complet de prisos, dar aș fi mai dispus să accept existența lui în continuare. Din păcate, dacă cea mai recentă postare de pe blogul NCCAM este vreo indicație, promisiunea Dr. Briggs de a construi o „bază de dovezi critice și riguroase” este mult aer cald. Această postare nu a fost scrisă de Dr. Briggs, ci mai degrabă de Richard Nahin, Ph.D., MPH, care este consilier principal pentru coordonare științifică și sensibilizare la NCCAM și se intitulează Studii observaționale și analize secundare de date pentru a evalua rezultatele în domeniul complementar și integrativ. Sănătate. Bănuiesc că numai din titlu vei putea spune unde se duce asta. nu vei gresi. Dr. Nahin vrea să încurajeze studiile „pragmatice” ale modalităților CAM. Este destul de trist să-i vezi rațiunea, deoarece descrie bine problemele cu studiile observaționale și apoi concluzionează că sunt utile oricum:

Deși studiile observaționale nu pot oferi dovezi definitive ale siguranței, eficacității sau eficacității, ele pot: 1) furniza informații despre utilizarea și practica în „lumea reală”; 2) detectarea semnalelor despre beneficiile și riscurile utilizării terapiilor complementare în populația generală; 3) ajuta la formularea ipotezelor care urmează să fie testate în experimentele ulterioare; 4) să furnizeze o parte din datele la nivel de comunitate necesare pentru a concepe studii clinice pragmatice mai informative; și 5) informarea practicii clinice.

Principala dificultate cu inferența cauzală în astfel de studii observaționale are de-a face cu pareri varicobooster faptul că participanții sau furnizorii lor aleg ce terapii primesc participanții. În mod invariabil, această „alegere” înseamnă că participanții care aleg o terapie pot să nu aibă aceleași caracteristici ca și participanții care aleg o altă terapie; una sau mai multe dintre aceste diferențe pot fi adevărata cauză a oricăror efecte observate, mai degrabă decât utilizarea unei terapii sau alteia. Acesta este, desigur, foarte diferit de un studiu clinic randomizat bine conceput, de dimensiune suficientă, în care același proces care atribuie aleatoriu participanții la un tratament sau altul ajută, de asemenea, la echilibrarea caracteristicilor indivizilor din fiecare grup.

Iată problema. Nahin pune căruța înaintea calului, așa cum fac atât de mulți apologeți CAM. Testele pragmatice din „lumea reală” pot fi utile, în special în ceea ce privește cercetarea eficienței comparative, care va fi din ce în ce mai importantă în următorii ani. Există totuși o avertizare. Este util să faceți studii pragmatice sau observaționale numai după ce tratamentele și-au demonstrat deja eficacitatea și siguranța în studii clinice randomizate bine concepute. Cu alte cuvinte, pentru studiile de eficacitate comparativă, nu are rost să comparăm „eficacitatea lumii reale” a două studii care nu s-au dovedit încă a fi eficiente în studiile clinice randomizate. „Studiile pragmatice”, care încearcă să examineze eficacitatea „lumea reală” a unui tratament, sunt inutile dacă tratamentul studiat nu s-a dovedit de fapt a fi eficace încă în studii clinice riguroase randomizate. Și studiile observaționale sunt exact, așa cum spunem, atunci când studiile clinice randomizate ale unei modalități nu au reușit deja să demonstreze eficacitatea, așa cum este cazul pentru marea majoritate a tratamentelor CAM care au fost supuse unor studii clinice randomizate.

Nimic din toate acestea nu o descurajează pe Nahin. El propune o serie de metode pentru a încerca să controleze auto-selecția tratamentului, cum ar fi modelarea regresiei sau folosirea scorurilor de înclinație sau a variabilelor instrumentale pentru a potrivi eșantioanele. Nu mă înțelege greșit; Nu am nimic împotriva acestor metode atunci când sunt utilizate în mod corespunzător. Cu toate acestea, ele sunt absolut inutile pentru tipurile de întrebări pe care Nahin aparent vrea să le pună. Ei ar putea face doar studii clinice randomizate, care ar fi mai puțin predispuse la părtinirile și deficiențele care necesită toată această prestidigitare statistică, în primul rând.

Steve Novella a făcut un punct excelent de mai multe ori pe acest blog și pe cont propriu despre progresul normal al studiilor clinice. De obicei, ceea ce se întâmplă este că se fac observații clinice (sau se descoperă ceva în laborator și se testează pe modele preclinice). Urmează mici teste pilot pe oameni. Dacă acestea sunt promițătoare, atunci sunt efectuate studii clinice mai mari și riguroase. Acestea sunt studiile clinice randomizate clasice, fie cu control placebo, fie comparând noua terapie cu terapia standard de îngrijire. Odată ce studiile clinice randomizate mari demonstrează eficacitatea, atunci și numai atunci sunt indicate studiile „pragmatice” pentru a examina eficacitatea „lumea reală”. Într-adevăr, adesea, după cum am descoperit, tratamentele sunt mai puțin eficiente în „lumea reală” decât în ​​condițiile idealizate în care sunt efectuate studiile clinice randomizate. Susținătorii CAM, totuși, tind să răstoarne ordinea. Practic, atunci când studiile clinice randomizate mai riguroase nu reușesc să demonstreze eficacitatea, acestea tind să înceapă să susțină lucruri precum studiile „pragmatice”, deoarece este mult mai probabil ca astfel de studii să fie confundate de efectele placebo și de diferitele părtiniri care sunt concepute studiile randomizate, dublu-orb. pentru a încerca să evite. Asta pare să fie exact ceea ce face Nahin aici.

Într-un fel, sunt destul de fericit că NCCAM are un blog acum și nu este doar pentru că îmi oferă material suplimentar de blogging. Motivul este că, chiar și după doar patru postări, acest blog demonstrează chiar problemele cu medicina „integrativă” (sau CAM) în general și modul în care NCCAM efectuează cercetări în special. În ciuda încercărilor Dr. Briggs de a descrie NCCAM ca făcând doar cele mai riguroase cercetări și chiar dacă, într-o oarecare măsură, Dr. Briggs pare să fi reușit să întărească rigoarea științifică a centrului, în acest blog vedem în continuare că NCCAM este profund în atitudinile pseudoștiințifice care stau la baza atât de mult din CAM. Dr. Briggs cumpără limbajul CAM, care este unul dintre cele mai puternice instrumente pe care le au CAMsterii pentru a face să pară că nu sunt șarlatani, iar conducerea științifică acceptă în mod clar ideea că este acceptabil să puneți căruța înaintea calului. și face studii pragmatice și studii observaționale în „lumea reală” înainte de a demonstra că modalitățile CAM pot face de fapt orice mai presus de placebo.

Toate acestea sunt motivul pentru care, mai mult decât oricând, NCCAM ar trebui să fie demontat, definanțat, iar personalul său absorbit în restul NIH, unde ar putea face ceva bine.

Autor

David Gorski

Informațiile complete ale Dr. Gorski pot fi găsite aici, împreună cu informații pentru pacienți.David H. Gorski, MD, PhD, FACS este chirurg oncolog la Institutul de Cancer Barbara Ann Karmanos specializat în chirurgia cancerului de sân, unde servește și ca medic de legătură al Colegiului American de Chirurgii Comitetului pentru Cancer, precum și profesor asociat de chirurgie. și membru al facultății programului de absolvire în biologie a cancerului de la Wayne State University. Dacă sunteți un potențial pacient și ați găsit această pagină printr-o căutare pe Google, vă rugăm să consultați informațiile biografice ale Dr. Gorski, declinările de responsabilitate cu privire la scrierile sale și notificarea pacienților aici.

Am scris frecvent despre o formă de medicină practicată adesea de cei care se autoproclamă ca practică „medicină complementară și alternativă” (CAM) sau „medicină integrativă” (sau, așa cum îmi place să mă refer la ea, „integrarea” șarlamătului cu medicina). ). Mă refer la ceva numit „medicină funcțională” sau, uneori, „bunăstare funcțională”, pe care Wally Sampson l-a prezentat pentru prima dată cititorilor acestui blog încă din 2008 și a continuat să ne educe cititorii prin mai multe postări. De-a lungul anilor, am încercat să explic de ce termenul „medicină funcțională” (FM) este într-adevăr o denumire greșită, cum, în realitate, este o formă de „medicină personalizată” luată în cap sau, așa cum îmi place să mă refer la el, ca „a inventa pe măsură ce mergi”. Din păcate, datorită în mare măsură celui mai mare popularizator al său, Dr.